Á c s    Város Polgármesteri Hivatala
2941 Ács, Gyár u. 23. Tel.: 34/385-121  e-mail: polghiv.acs@t-online.hu

KAMATMENTES KÖLCSÖN 
megállapítása iránti kérelem

Kérelmező adatai:

Név:	  
Születési helye: 	
Születési ideje 	
Anyja neve:	
TAJ száma:		
CSALÁDI ÁLLAPOTA: 	
ÁLLAMPOLGÁRSÁGA: 	
LAKÓHELYE: 	
TARTÓZKODÁSI HELYE: 	

	A család  havi összes jövedelem összege:	    		,-Ft

	A családban az egy főre jutó havi jövedelem összege:		,-Ft

Egészségügyi és Szociális Bizottság döntése

	A bizottság a jövedelemi viszonyok alapján a kamatmentes kölcsön megállapítását  
            javasolta.

	A kölcsön összege:		Ft

	A kölcsön futamideje:	hó

	A bizottság átruházott hatáskörében, mérlegelési jogkörében eljárva, a kérelem  
            elutasításáról határozott.  

  Á c s , 2008. 	 

A kérelem rövid indokolása:

	

	

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Név   	Születési hely,idő,   	Anyja neve	Családi állapota  	Foglalkozás	

					

					

Kérelmező lakáshasználati jogcíme: tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, egyéb:		……………………………………………..

Jövedelemnyilatkozat:

A JŐVEDELMEK
JOGCÍME:	Kérelmező	Házastárs, élettárs 	20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermek  	23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem  rendelkező, a nappali oktatás munkarendje szerinti tanulmányokat folytató gyermek  	25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási tanulmányokat folytató gyermek   	Korhatárra tekintet nélkül tartósan beteg, illetve fogyatékkal élő  	
 Munkaviszonyból származó jövedelem     
							
Nyugellátás, Nyugdíjsszerű ellátás,  							
GYES,GYED, GYET, cs.pótlék, árvaellátás							
EGYÉB (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifiz. stb.)							

A család összjövedelme:	Ft.
Családban az 1 főre jutó havi nettó jövedelem összege:	Ft

  Készfizető kezes adatai:

A kezes neve: 	
A kezes születési ideje: 	
A kezes lakcíme: 	
A kezes havi nettó jövedelmének összege 	

Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmező által igénybe vett kamatmentes kölcsön készfizető kezességet vállalom.

Á c s , 2008. 	

	a kezes aláírása

NYILATKOZATOK
 
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, valamint a kérelemben szereplő személyek személyes  adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III.tv. 10.§-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv –az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján- ellenőrizheti.

Kérelmem kedvező elbírálása esetében fellebbezési jogomról lemondok.

Á c s , 200 		hó	nap

		
	a kérelmező aláírása